1. IDENTIFICATION DE L'ASSURÉ

2. IDENTIFICATION DU CONDUCTEUR IMPLIQUÉ

Indiquer le nom du conducteur impliqué ou de la dernière personne qui a utilisé le véhicule (si le véhicule était stationné lors de l'incident).

3. DESCRIPTION DE L’INCIDENT

4. DESCRIPTION DES DOMMAGES À VOTRE VÉHICULE

Endroits où se situent les dommages à votre véhicule (facultatif). Utiliser ce schéma pour vous aider à décrire vos dommages :

AVANT DROIT

AVANT

AVANT GAUCHE

COTÉ DROIT

TOIT

COTÉ GAUCHE

ARRIÈRE DROIT

ARRIÈRE

ARRIÈRE GAUCHE

5. DESCRIPTION DES DOMMAGES CAUSES A AUTRUI

Endroits où se situent les dommages à votre véhicule (facultatif). Utiliser ce schéma pour vous aider à décrire vos dommages :

AVANT DROIT

AVANT

AVANT GAUCHE

COTÉ DROIT

TOIT

COTÉ GAUCHE

ARRIÈRE DROIT

ARRIÈRE

ARRIÈRE GAUCHE

6. DOMMAGES CORPORELS